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Mueren dos pacientes oncológicos en el Hospital de Burgos por un fallo humano en la preparación del tratamiento

Mueren dos pacientes oncológicos en el Hospital de Burgos por un fallo humano en la preparación del tratamiento

Dos pacientes oncológicos del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) han fallecido como consecuencia de un fallo en el preparado de un tratamiento, que ha afectado también a otros tres pacientes, uno de los cuales está ingresado en la UCI, han confirmado a fuentes del hospital a la Cadena SER, que aseguran que se ha tratado de un error humano y que Sacyl lo asume como propio.

| etiquetas: cáncer , oncología , fallos médicos , burgos
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Comentarios destacados:                
#2 ¿Ha sido solo un error humano o es también un fallo de protocolo que no tiene en cuenta que puede haber fallos humanos?
Pregunto, vamos, no lo sé, pero muchas veces ocurre lo segundo y es lo más grave.
¿Ha sido solo un error humano o es también un fallo de protocolo que no tiene en cuenta que puede haber fallos humanos?
Pregunto, vamos, no lo sé, pero muchas veces ocurre lo segundo y es lo más grave.
#2 Exacto, el error humano es que la vida de personas dependa de si se comete un error humano. Hay mecanismos para evitar que eso suceda. Es como lo del Alvia y la curva famosa, lo criminal es dejar la posibilidad de que un error humano permita coger esa curva a esa velocidad existiendo sistemas para evitarlo automáticamente.
#3 eso es. En este caso existen los códigos de barras que se autentican con una pistola lectora.
#33 te sorprendería saber la de hospitales que siguen sin ese protocolo aún sabiendo que estadísticamente palman varios pacientes al año por ello.
#3 siempre estás expuesto a errores humanos. Y a veces pueden costar vidas.

Y el funcionamiento de las máquinas también pueden estar expuestas a errores.
#2 Los fallos humanos raramente se pueden protocolarizar.

Si te equivocas y metes mas sedante, que quieres hacerle? Si cortas una arteria importante? O si el personal encargado de poner una medicina se equivoca de paciente porque iba hablando con un compañero?

Lamentablemente, son cosas que pasan, y si, esa persona probablemente estará mas jodida incluso que la familia de esa gente.
#4 no todos los casos son iguales. Que se la vaya la mano al cirujano y te corte donde no debe quizás sea difícil de controlar, pero algo preparado con antelación…creo que eso se podría revisar.
#19 Evidentemente estas cosas no pasan a menudo, y por eso es noticia. Porque aún siendo un error humano, es algo que ocurre poquísimo.
#4 Muchísimas cosas se pueden hacer para paliar errores humanos, mejorar etiquetados, dosificaciones estandarizadas, obligación de revisión por segundas personas...
En la industria es el pan de cada día tener gente pensando como mejorar cada cosa para evitar errores no puede ser que la sanidad sea todo responsabilidad del profesional y si falla falló
#4 Tiene que haber un protocolo de actuación para saber si es un error o una negligencia.
#22 Pero eso es ya a posteriori.

El daño ya está hecho.
#24 Te entendí mal entonces.
#4 Un siglo de estudios en factor humano, ergonomía, teoría de sistemas complejos, seguridad y resiliencia en ingeniería, ingeniería cognitiva, teoría de la fiabilidad... contradicen esa opinión.
#25 Que no haya un solo sector con tasa cero contradice la tuya.
#52 Yo he señalado un hecho, no una opinión. Que no exista un sector con tasa cero de accidentes lo refuerza. Si tuvieses formación en alguna de dichas materias sabrías por qué.
#2 En sanidad (y en cualquier otro sector), los errores humanos son siempre una posibilidad. Habitualmente se introducen "barreras" para intentar detener el error antes de que llegue al paciente. Por ejemplo, al administrar una medicación intravenosa, se hacen estas comprobaciones:
- Los cinco correctos (Paciente, sustancia, vía de adminsitración, hora y dosis correcta)
- Antes que esto, un médico lo ha prescrito, comprobando que la orden es correcta
- Regularmente, un farmacéutico…   » ver todo el comentario
#27 Puede solventarse. Por ejemplo con señales. Color de pastillas, de botes, doble revisión, consultar el texto de lo que ha recetado el médico, etc.
#39 solventarse al 100% es imposible... Pero deben establecerse medidas para acercarse lo más posible a ese objetivo. Por eso es fundamental con no conformarse con buscar un chivo expiatorio
#39 Quieres decir que puede paliarse.
#27 También añadir más protocolos añade ocasiones de error. En métodos numéricos es un dolor de cabeza.

Es como la corrupción del mensaje original cuando llega al destinatario final tras pasar por varios intermediarios.
#27 This... aunque como enfermero te digo que es una barrera muy porosa, (alerta tocho): yo en temas de medicación a veces actuo como "ultima linea de defensa", si veo por ejemplo que el paciente es alergico a la penicilina y le han prescrito amoxicilina (por ejemplo), quiere decir que el medico prescriptor no se ha dado cuenta de la alergia, y que el farmacéutico validador de la prescripcion tampoco. Es algo que rara vez ocurre, pero mas de una vez he tenido que actuar (llamar y que…   » ver todo el comentario
#6 El cansancio por falta de descanso, sobrecarga o guardias de 24h.

#8 Pasar de 600 a 800 es un incremento importante y mas si son muertes.

#11 En el Hospital Donostia, hay un robot que prepara las dosis de Quimio. Se supone menos propenso a error y ademas la quimio tambien es peligrosa para quien la maneja. Por ejemplo, al contacto con la piel. Me podrias confirmar.

Pero como tu dices, puede ser acritico ante cosas raras.
Por otro lado, las valores de dosis pueden pasar un filtro…   » ver todo el comentario
#2 Un fallo de este tipo siempre tiene que traer revisión de protocolos. Los humanos podemos cagarla, pero los protocolos están ahí para que dicha cagada se reduzca al mínimo. No puede ser que una cagada grave de un trabajador pueda potencialmente terminar con 5 muertos sin que se entere nadie hasta que sea demasiado tarde.
Mi hija, que prepara de esas cosas, ha tenido que preguntar varias veces a los médicos si la dosis pautada es la correcta por que le cantaba, y, efectivamente, estaba mal, si hubiera sido otra persona a saber que se hubiera liado.
#11 tu comentario es de lejos el que mas aporta y mas dice contando poco , no te voy ha poner en el compromiso de hacerte preguntas mas concretas .
Gracias
#11 Es frecuente en enfermería en general
Una vez leí sobre metodología lean y el poka-yoke y me pareció interesante. Lamento por los pacientes.... y por el que ha cometido el error humano porque eso tiene que hacer pupita en la cabeza.

www.etkho.com/el-metodo-lean-healthcare-en-la-gestion-sanitaria/
#16 Pues yo creo que es al revés, el principal problema a la hora de solucionar la parte sistémica de estas negligencias (que es lo que realmente hay que solucionar), es que en muchas ocasiones (seguramente la inmensa mayoría) los incidentes se ocultan (por miedo a las consecuencias). Hace falta cambiar a una cultura transparente, y para ello el miedo debe desaparecer casi por completo de la ecuación.
Si no sabemos lo que está pasando, no podemos arreglarlo.
#42 De acuerdo en que la transparencia es fundamental y debería ser diseñada "por defecto", no ocultable. Pero también tiene que haber consecuencias para el que cometa errores o negligencias graves, igual que las hay para el que atropella a un peatón por un despiste o para el que provoca un incendio por no apagar bien una barbacoa.
#57 El problema es que probablemente todo el personal médico cometa negligencias potencialmente graves en algún momento de su carrera.
Así que sería un castigo por ser personal médico, y además harías que se ocultase, como pasa ahora.
A los que, por desgracia, conocemos de primera mano la Unidad de Oncología del HUBU no nos extraña que esto haya ocurrido. Salas cada vez más llenas, atención cada vez menos personalizada y más escasa en tiempo y recursos... era sólo cuestión de tiempo que algo así ocurriera. O me temo que más bien que algo así ocurriera y saliera a la luz.
Los recortes a la Sanidad Pública sólo pueden ocasionar cosas como ésta cada vez con mayor frecuencia.
D.E.P. los fallecidos y mi pésame a las familias.
Por…   » ver todo el comentario
Voy a hacer una predicción: el alcalde de Burgos es del PP.

Y no es que piense que por serlo haya más probabilidades de que ocurra, ni menos, por cierto, no creo que haya mucha diferencia en este tema.

Pero el que la noticia salga en la SER y se publique aquí, y se haga enfasis en "Burgos", se puede adivinar el partido del alcalde de esa ciudad xD
#28 Y que más da que el alcalde sea del PP o del PSOE si la sanidad es cosa de la comunidad autónoma.
#34 Pero es obvio a por quien van. El titular, los primeros parrafos, hasta la fotografía tiene un "Burgós" enorme, y mira que podían haber elegido otras 100 fotografías para ilustrar la noticia.

Casos como este son el pan de cada día, la negligencia médica es moneda corriente. Más que la noticia en sí, que no tiene nada de raro, lo interesante es donde la SER decide poner el foco. En realidad, eso es lo más interesante de la noticia.

Por curiosidad, he googleado a ver si…   » ver todo el comentario
En cualquier proceso (industrial, médico, etc.) cuando se produce un daño importante, se deben revisar los protocolos, porque los protocolos, se hacen precisamente para minimizar los fallos humanos en la medida de lo posible.
El personal sanitario no es responsable de la gestión privada del HUBU, a quien realmente debería interrogar la Fiscalía es al bástago de Méndez Pozo {0x1f525}
#23 Lo que se ha hecho en este país durante décadas y ¡oh! no funciona tan estupendamente como crees.
Pero se puede trabjar para evitar que vuelva a ocurrir
Homicidio imprudente. Nada de "error".

Esto es como el caso de las participaciones de lotería "superabundantes". No es un caso de error, sino de estafa.
Y cuantas vidas han salvado? Populismo... lo siento por los pacientes, pero esto por suerte no pasa cada dia.
#10 pongamos que este error se debía a eso, pongamos que la persona que cometió el error estaba saturada de trabajo y cometió el error por hacer más de lo que debía. En que ayudaria un incentivo claro y contundente para que ese tipo de cosas no ocurran? Un incentivo claro y contundente va a aligerar la carga de trabajo que esa persona llevaba?
#12 No digo que la persona que hizo el preparado tenga que ser quien asuma las consecuencias. No sé si esa persona estaba saturada como dices, si no tenía el conocimiento pero los que sabían estaban de vacaciones, o si simplemente cometió una negligencia por dejadez. No sé como funciona el protocolo de este caso, y por tanto no puedo opinar sobre él o sobre las personas que tienen relación con él. Lo que tengo claro es que ha habido un fallo grave, y dos personas (por ahora) han muerto por…   » ver todo el comentario
#14 todo esto que dices es correcto, peor no se que tiene que ver con aquello que dijiste antes de que : si no hay incentivos individuales claros y contundentes para que este tipo de cosas no ocurran, simplemente seguirán ocurriendo.
#15 Seguramente no me he explicado bien. Lo que quiero decir es que este tipo de casos no se pueden quedar en una indemnización que al final pagamos entre todos y "hasta la próxima". Lo más importante es 1. mejorar el sistema que ha fallado para que no vuelva a ocurrir y 2. que otros sistemas con debilidades similares sean revisados para que no lleguen a hacerlo. Todos estos sistemas, en gran parte, están formados por personas que, lo queramos o no, se mueven por incentivos. Algunos…   » ver todo el comentario
#16 la consecuencia puede ir desde suspensiones de empleo y sueldo por X tiempo hasta multas y despidos.


Eso es todo lo contrario a un incentivo.
#17 Según la RAE, incentivo es:
1. Que mueve o excita a desear o hacer algo.
2. Estímulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economía con el fin de elevar la producción y mejorar los rendimientos.

Si la posibilidad de quedarte sin empleo no "te mueve o excita a" (te incentiva a) mejorar las cosas, entonces no sé qué puede hacerlo.
#5 #12 O poner otra persona a revisar el proceso
Esto seguro acabará en indemnización gorda a los familiares de las víctimas, indemnización que saldrá de las cuentas públicas, probablemente de la Junta (y me parece lo mínimo ante semejante desgracia).

No estoy tan seguro de si alguna persona dentro del sistema asumirá algún tipo de consecuencia a título personal (no sé quién debería asumirla, si quien hizo el preparado, quien le dejó a cargo de hacerlo, quien definió el protocolo, el responsable de la sección correspondiente del hospital, el director del hospital, etc.). Desgraciadamente, si no hay incentivos individuales claros y contundentes para que este tipo de cosas no ocurran, simplemente seguirán ocurriendo.
#6 Desgraciadamente, si no hay incentivos individuales claros y contundentes para que este tipo de cosas no ocurran, simplemente seguirán ocurriendo.

Joder,leyéndote parece como si esto ocurriera todas las semanas
#7 ¿Negligencias médicas? Todos los días

www.negligenciasmedicas.com/cache/files/documentos/memoria-2024.pdf

A lo largo de 2024 ...hemos recibido un total de 14.088 casos (2.017 más que en 2023), de los cuales 798 han sido con resultado de muerte (196 más que en 2023)

Y estas son las reclamadas, que no todos los pacientes reclamarán, y no todos los pacientes que las sufran serán conscientes de haberlas sufrido, porque muchas son ocultadas.
#8 eso que me enlazas gira en torno a la infrafinanciacion de la sanidad.
#9 Gran parte de ellas sí que tienen que ver con infrafinanciación. De hecho, ¿estás seguro de que el error del que habla esta noticia no gira en torno a la infrafinanciación de la sanidad?
#8 Más de 800 muertes evitables al año por negligencias, pero no es una "lacra" ni un "problema sistémico".
#8 Al número que aportas le añades las que no son denunciadas sin tener en cuenta que hay que quitar las denuncias que no son realmente negligencias. Para partir de una base fiable habría que ver las condenas por negligencia y a partir de ahí especulas sobre aquellas negligencias que se quedan impunes.

Ojo que no digo que no tengas razón, pero esos números no valen para nada.
#56 Está claro que no son totalmente fiables, pero creo que son un buen indicio. El número real nunca lo sabremos (yo creo que es bastante mayor, pero es cierto que lo que yo crea no importa una mierda)
#7 ocurren, pero no siempre con las mismas consecuencias. Es una ruleta rusa.
¿y el alcalde es el que gestiona el hospital? Porque supongo que eso es más bien cosa de la comunidad autonoma y del consejero de sanidad.
una pena... espero que la tasa de error sea pequeña
Pues no se como habrá sido ni quien ni por que pero me voy ha quedar con el dato de que no firmaron el fallecimiento con el clásico "fallo multi organico" y ale.
Si me gustaría saber si la investigación partió de un familiar cabreado ,de un jefe de equipo (o lo que sea que funcione ahí) ,del que la cago y sospechó que lo hizo mal...
se han revisado los protocolos de actuación para que no haya más riesgos y se minimicen las posibilidades de errores humanos. ¿Y antes no tenían unos protocolos revisados para minimizar las posibilidades de errores que pueden acabar con vidas humanas? Estas cosas no ayudan a sentirse seguro en manos de los médicos...
#5 A veces es simplemente aplicar lo que ya hay que se ha laxado con la practica habitual.
En plan, 2 personas distintas tienen que revisar el contenido o la medida, o la maquina. Con el tiempo el personal se diluye y cuando hay que hacer la revision de las 2 personas solo hay una y la otra está tres plantas más arriba haciendo otra cosa y hay que esperar a que venga.
Y con el tiempo en lugar de tres plantas más arriba la otra persona está fuera haciendo pedidos porque ahora tambien tiene que…   » ver todo el comentario
#5 Dice que se han revisado. Si se han revisado es que existían.
Revisar tampoco implica cambiar, podrían seguir siendo los mismos.
#5 > se han revisado los protocolos de actuación para que no haya más riesgos y se minimicen las posibilidades de errores humanos

Bullshit. Como mucho se habrá revisado la posibilidad de que vuelva a pasar lo mismo o muy parecido, en esa misma área, y probablemente solo en ese hospital.
#30 no, se revisan, hay comités de seguridad del paciente en todos los hospitales públicos y cualquiera puede y debe reportar los incidentes y el comité está obligado a revisar y evaluar el riesgo.

Eso no te da 100% de seguridad
#5 es como en aviación

Cada accidente enseña una cosa nueva
Ahora es muyyy complicado que un solo fallo tire un avión, deben ser varios juntos, pero llegar a 0 es imposible

menéame