Publicado hace 9 años por arcadiobuen a lacienciaysusdemonios.com

El desmesurado precio del medicamento Sovaldi para el tratamiento de la hepatitis C está generando una fuerte polémica en medio mundo y ha abierto nuevamente el ya eterno debate acerca del control del conocimiento por parte de las empresas a través de las patentes, con la siempre recurrente y nunca solventada pregunta de ¿libertad de empresa o control estatal?. Pero para tener elementos de juicio sólidos sobre los que opinar, hagamos primero un poco de historia.

Comentarios

RubiaDereBote

#12 Doy fe

Autarca

#12 #16 Y que hacemos entonces? Darle dinero a la privada para que luego nos cobre el medicamento obtenido gracias a fondos públicos a precio de oro, como en el caso presente? Tampoco parece ser la solución.

A ver, como investigadores que sois ¿Hay alguna razón para que no se puedan aplicar los métodos de la privada para incentivar la obtención de resultados en la publica??

Autarca

#27 Vale, tenemos que cambiar de politicos y de sindicatos (que actualmente son uña y carne, por cierto)

Menos mal que ya estamos en proceso de hacerlo.

D

#29 si crees que Podemos va a hacerlo... Al fin y al cabo sus máximos representantes son parte de este sistema "investigador".

Autarca

#30 Buena señal, conocen los vicios.

Pero si no lo hacen, pues rápidamente a por otros, mas pronto o mas tarde llegara alguien competente.

x

#29 lol

Precisamente uno de los de Podemos pillo una plaza de investigador porque conocia al jefe y se dedico a hacer la campaña de Podemos mandando de vez encuanto algun articulo que tenia por ahi.

Y lo mejor es que el tema del trabajo de investigacion era escribir un informe sobre el mercado de la vivienda.

Pero en serio, como esperes que Podemos arregle la universidad y la investigacion...

Autarca

#42 Hombre, después de treinta años de gobierno, ya podemos asegurar sin temor a equivocarnos que el PPSOE lo que pretende es cargársela. Eso si, muy despacito, para que no se note.

Cualquier cambio sera positivo, y mas cuando el listón esta tan bajo.

RubiaDereBote

#20 Si se financia la privada, se exigen luego unos precios más reducidos o algún otro tipo de ventaja. Por hacer la analogía, es como le pasa a Telefónica, se le dio la infraestructura del estado y ahora tiene que ceder hasta la que ha creado a posteriori (fibra óptica).

La solución de la investigación pública es exigir una evaluación cada X años, que no se sienta nadie cómodo porque se relaja demasiado. Si no superan la evaluación, no se renueva. Así se iban a poner la pilas más de uno.

Nova6K0

#38 No es por nada pero Telefónica sigue siendo controlada por la CNMC exactamente por DTSA (Dirección de Telecomunicaciones y Servicios Audiovisuales antigua CMT o Comisión del Mercado de las Telecomunicaciones y también conocida con las siglas CNMC-T). No en vano se le ha dado tantas ventajas en su época de monopolio, que casi todo lo que ha conseguido ha sido gracias a estas ventajas. De ahí que también tenga que compartir la red de fibra óptica...

Lo que quiero decir es ¿quién controla de la misma forma a las farmacéuticas? Que yo sepa nadie.

Y a mí me pueden poner las excusas que quieran. No en vano hasta discutí con mi padre por ello. Pero que un medicamento, invento, obra,... llamémosle como queramos se venda a un precioo muy superior al coste, es como mínimo poco ético (para que algunos luego anden hablando de la moralidad y la ética, por ejemplo en el tema de las descargas)

Vuelvo a decir que si todos especulásemos o inventásemos los precios, que no deja de ser eso. Los precios de muchos productos y servicios serían muy distintos a lo que son ahora y ojo, que bastantes ya son de por sí caros de narices.

Salu2

z

#44 Lo que hace que los precios se ajusten al coste de producción es la competencia. Si no hay competencia, el precio es el que la gente esté dispuesta a pagar, y no tiene la menor relación con el coste.

Nova6K0

#55 Ya pero la pregunta es ¿hay competencia en realidad en este tema?. Lo dudo mucho, de la misma forma que en las telecomunicaciones hay varios operadores, pero no hay competencia real (efectiva) al tener Telefónica S.A.U un enorme Poder Significativo en el Mercado, con una cuota, en fibra óptica del 75% en la mayoría de España (más de 8.000 centrales).

Además de otro tema ¿hay otra empresa que cree el mismo medicamento? No, porque indicaría la violación de la patente, por tanto es un monopolio en sí mismo. Y por tanto no hay competencia. Y esto vale para cualquier farmacéutica.

#56 No veo mucho control sobre las farmacéuticas.

Salu2

RubiaDereBote

#57 Es Telefónica S.A. (sin la U).

Lo de las "telecos" está al borde del oligopolio, de ahí que continuamente la CNMV tenga que poner a alguna en su sitio. El caso de las farmaceúticas es diferentes, hay muchísimas.

Que no veas el control ¿qué significa?

Nova6K0

#58 Pués en los últimos informes la CNMC-T pone TESAU (Telefónica S.A.U) y no son los únicos.

Hay muchísimas, pero son un monopolio en sí mismo. Y con controlar precisamente es que si estrapolásemos el tema de telecomunicaciones a las farmacéuticas ellas tienen en su mercado PSM (Peso significativo en el mercado).

Salu2

z

#57 Exactamente, en este caso no hay competencia: único proveedor de un medicamento.

En un sistema de libre mercado la farmacéutica puede poner el precio que crea que el cliente esté dispuesto a pagar. Que conste, no digo que sea ético, pero en este caso me parece absurdo hablar de coste de producción.

En cualquier caso, sin tener mucha idea del tema, no me parece un precio exagerado. La alternativa (no comprarlo) parece que sería más cara para los sistemas sanitarios (por el coste de la medicación, complicaciones derivadas de la enfermedad - crónica, recordemos...). Y en los países en vías de desarrollo este fármaco se distribuye a un precio mucho menor, así que por lo menos, no se quedan fuera, como sí han hecho otras farmacéuticas con otros medicamentos, léase VIH.

RubiaDereBote

#44 La CNMC es la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, no tiene nada que ver con el hecho de ser una empresa de telecomunicaciones o farmaceutica. Las dos están bajo su observación.

D

#12 Donde vivo tienen una de los centros de investigación más importantes del mundo y producen medicamentos de calidad. Novosibirsk.
Y no me digas que Rúsia es un país sin corruptos... es cuestión de poner a la gente adecuada.

D

#21 Eso es mentira. Demuéstralo con la dashcam de tu Lada.


(es broma!)

D

#49 Yo soy más de маршру́тка, que es una furgoneta de toda la vida con asientos, donde el chofer bebe te, come y da el cambio mientras va a toda leche.

D

#50 Juer, es irte a vivir a Rusia y ya empiezas a ver normal eso de vivir peligrosamente

https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQwlGRTtHQqXBfOSsh3N7LUKiX5VowScR81JOBHao5Er0VUmqdNqA

D

#12 Para ser científico, cuánto sesgo metes. Ni todos los compañeros están afuncionarizados, ni todos los jefes apoltronados. Aunque te cueste creerlo, hay muchas subvenciones públicas a investigaciones que abren nuevos campos a la ciencia, y terminan repercutiendo en mejoras para la sociedad.

D

#28 por ejemplo?

Er_Pashi

#31 Pues un caso paradigmático en España, y precisamente patentada, es el de la DNA polimerasa de Margarita Salas. No solo es la patente más rentable de la historia en España, sino que ha facilitado muchísimo la ejecución de análisis genéticos en todas sus aplicaciones. http://www.elconfidencial.com/tecnologia/2013/04/19/radiografia-de-la-patente-mas-rentable-de-la-historia-de-espana-4707

a

#33 #12 Yo, como investigador durante unos cuantos años en ente público, también puedo opinar en base a mi experiencia. Es verdad que en la investigación pública (y en particular en España) hay mucho mamoneo, pero, precisamente, a veces no es cuestión de falta de incentivos, sino de lo contrario. Ya se ha expuesto que a los jefes les conviene tener artículos de investigación y, efectivamente, se pone mucho esfuerzo en conseguir esos artículos. El problema es que los artículos en ciencia sólo se publican (al menos, en la inmensa mayoría de los casos) sobre resultados positivos. Es decir, que de nada sirve que te pongas a investigar un tema super-interesante y de posible aplicación clínica si las posibilidades de éxito (como en toda investigación mínimamente complicada) son relativamente escasas. Es mucho más sencillo hacer articulitos sobre cosas sencillas, fácilmente publicables, o bien investigaciones teóricas de ámbito general que sean citadas por mucha gente. Está muy bien estudiar aquello que tienes más fácil lograr un resultado (al fin y al cabo, hay que ser eficientes), y también está muy bien la investigación básica (que es esencial para la clínica), pero un investigador no tiene fondos ni tiempo ni posibilidades para meterse a investigar todos los años que requiere un medicamento sin obtener resultados publicables en medio. Echo de menos que un medio público fuera capaz de decirte, "dedícate a investigar esto, no importa lo que tardes ni que no pubiques nada en medio, te vamos dando dinero, pero pon todas tus energías en obtener un medicamento contra X". De hecho, la UE tenía una cierta cantidad de dinero para "proyectos arriesgados", es decir, cosas que nadie se atrevería hacer por el riesgo de que salgan mal, pero que merecían la pena intentarlo. Porque, al final, la gente prefiere tirar a por cosas que le van a dar resultado a corto plazo, y por las cuales les dan incentivos. Y, al final, cualquier artículo de investigación, incluso a una de las revistas grandes, reviste menos riesgo que meterse en el meollo de un medicamento, donde sólo suele meterse la gente si eso le asegura una potente financiación para todo el laboratorio por parte de la empresa privada.
En cuanto a las privadas, ya sabemos el problema: el dinero es mucho mayor, el margen de beneficios hace que se puedan autofinanciar investigaciones durante un largo rato tras comercializar un medicamento, pero pesa la obtención de beneficios (es mucho más rentable realizar una ligera modificación a un anti-hipertensivo para re-venderlo, que pasar un montón de años generando algo nuevo), el desprecio a las enfermedades raras, o los problemas de generar medicamentos para pacientes pobres (fijémonos en el caso de la vacuna contra la malaria que todavía no se comercializa por desacuerdos entre Glaxo y la financiadora del proyecto, la fundación Gates).

a

#40 Al final (añado porque no me ha dejado editar) las mejores soluciones serían sistemas mixtos: empresas públicas que se dedicaran sobre todo a obtener medicamentos y no tanto a la investigación básica (o en complemento), sin esperar tanto los beneficios como un esfuerzo en estas enfermedades (se evaluaría no tanto los resultados positivos sino el trabajo y la exploración de vías, aunque habiendo incentivos, cosa que también ocurre en la empresa privada), y acuerdos del estado con empresas privadas, pero que no generen en casos donde el medicamento no llega a un coste aceptable a sus destinatarios (como es el caso de Sovaldi y la vacuna de la malaria).

Er_Pashi

#40 Sobre la publicación de resultados negativos, tienes toda la razón. Por si no la conoces, en esta revista publican todos, los positivos y los negativos. The All Results Journal. http://arjournals.com/ojs/ Por cierto, es española.

Al-Khwarizmi

#12 Yo también soy investigador y por supuesto que existen los vicios que dices, los he visto. Pero de ahí a insinuar que la investigación pública es inútil y decir que "si tenéis que esperar que el SIDA o la hepatitis se cure gracias a una entidad pública, mal vais"... el hecho es que la gran mayoría de los avances científicos vienen de, o se basan en, investigación pública (la propia Internet que nos permite escribir esto, sin ir más lejos). Por cierto, el propio artículo está poniendo un ejemplo de que esta cura de la hepatitis, aunque se atribuye a la privada, viene fundamentalmente de resultados de investigación pública, financiada con esos "chorros de dinero" que dices.

Por otra parte, ¿cómo crees que funciona el sector privado? ¿Acaso no hay jefes inútiles que están ahí por ser "sobrinos de"? ¿No hay departamentos que funcionan porque un par de personas competentes se comen los marrones mientras el resto se escaquean o echan horas en la oficina sin producir nada útil? ¿No hay subcontrataciones de subcontrataciones de subcontrataciones de forma que el cliente pone un montón de pasta y el proyecto lo acaban haciendo cuatro becarios? ¿No hay -esto lo dices tú mismo- caza de subvenciones para embolsárselas y no hacer nada?

En todos los sectores hay mucha ineficiencia, y en investigación más porque es por su propia naturaleza difícil de evaluar (Perelman estuvo años encerrado y sin publicar un solo paper hasta que demostró la conjetura de Poincaré, uno de los "problemas del milenio", ¿cómo se distingue de un cuentista que no hace nada? ¿Y si se hubiese esforzado lo mismo pero no le hubiese salido?). Pero para nada eso está relacionado con una supuesta inferioridad del sector público respecto al privado. Si por el sector privado fuera, no creo que hubiésemos superado tecnológicamente ni los años 50, siendo optimistas.

BiRDo

#7 Estarías atentando contra la "libre competencia".

BiRDo

#19 Mientras haya empresas privadas, hay libre competencia - Falso.

D

#7 Pq es todo bastante mas complejo que 6 lineas.
Pq al estado le interesa que sea las empresas privadas quien se lleve la investigación pq, si fallan, son culpa suya, no del estado
Pq las patentes no te las vas a ahorrar.
Pq el dinero de las empresas no viene de 1 pais, vienen de muchisimos paises, así que tienen más recursos que si los paises investigaran por su cuenta.
Pq no abarataría los medicamentos, y viendo como trabajan las empresas públicas, creo que no se llegaría a ningun medicamento.
Pq la industria farmaceutica nunca ha estado en el sector público, siempre han sido empresas privadas.

Autarca

#14 "Pq no abarataría los medicamentos" Teniendo en cuenta los margenes de beneficio que tienen, y lo que cuesta realmente fabricarlo, creo que si se abaratarían.

Pero de todos modos este no es el caso. Aquí tenemos un medicamento que ha sido creado con fondos públicos y que por culpa de la gestión privada ha acabado llegando a los enfermos a un precio desorbitado.

C

#14 ¿No le interesa al Estado o al político que hay recibido donaciones de empresas privadas?

Si la patente es tuya, ¿cómo que no te la ahorras? ¿Te vas a pagar a ti mismo?

El dinero de las empresas viene, en algunos casos de varios países y se va a paraísos fiscales, mientras la investigación básica y arriesgada la financia el Estado.

¿Que no se abaratarían los medicamentos si se eliminara el margen de beneficio? Es una simple resta. Mira lo que pasó cuando se privatizó el suministro eléctrico.

El que la industria farmaceutica nunca ha estado en el sector público es falso. Países como India, China o Brasil tienen el sector farmacéutico muy regulado por el sector público. Además, el que no se haya hecho no significa que no se pueda hacer.

delcarglo

#7 ¿Tanto poder tiene el lobby de los medicamentos que nadie se atreve a plantearlo?
Si. Mira si tienen poder que nuestra salud está en sus putas manos.Ellas con la salud no hacen negocio, por lo que cuanto más enfermos estemos, más productos suyos necesitaremos, y más ganancias tendrán.

a

#7 Abre los ojos bien, deja los ideales o fantasias de lado, analiza objetivamente la realidad, trabaja los datos obtenidos y saca las conclusiones.

- Cuantos de esos investigadores que emigran conseguirían trabajo, porque no todos (ni siquiera la mayoria) tienen relación con la farmacología.
- Ya se investiga, el problema es la inversión necesaria. Además una idea para comenzar una investigación, por muy relacionada que parezca en principio con el objetivo de la misma, puede dar resultados que no tienen que ver con lo esperado o que se llegue a un punto muerto.
- Si lo descubres tú si, quien te dice que si lo hace otro país lo patente o no?
- ¿Cómo se puede competir contra un medicamento patentado?
- ¿Cómo influyes en el precio de medicamentos patentados?
- Esto no es una conclusión es un hecho... Si se mejora la producción de lechugas también se mejoraría la balanza comercial (por desgracia somos principalmente para Europa su huerto)

tal vez la realidad no es tal cual esperamos

a

#7 Pues nada no te quites la venda de los ojos, no vaya a ser que te lleves una disolusión

dineromuerte

#5 "cuando se indaga sobre las fuentes de financiación de los estudios recogidos en estos artículos, se encuentra que todos ellos (incluidos los que sirvieron de base para el desarrollo del Sovaldi y otros antivirales bajo patente de Pharmasset) han sido profusa y generosamente financiados durante más de 20 años por diversas agencias públicas estadounidenses "

neuron

Hay que ver el documental Fuego en la Sangre. http://focalizalaatencion.com/2014/01/25/fuego-en-la-sangre-2013-documental/
Las multinacionales solo aportan como máximo un 12% a la financiación de las importantísimas investigaciones. El resto de estudios 88% es subvencionado por los diversos estados.

El artículo en cuestión corrobora este dato.

Autarca

#15 Esta investigación privada estaba alimentada por fondos públicos.

Si el dinero era de los ciudadanos el beneficio también debe ser publico. Esto no es mas que un ejemplo de corrupción publico/privada.

BiRDo

#24 Estoy de acuerdo con lo que dices, pero eso no significa que un inversor cuya única finalidad es enriquecerse vaya a participar en un negocio en el que no se puede lucrar.

Autarca

#36 Ojala el estado tuviera esa mentalidad. Ha invertido millones a la investigación de este fármaco para que luego se lucre la empresa y los ciudadanos tengan que morir porque el precio es inasumible.

El gobierno estadounidense debería tomar buena nota de esto. Ni un solo dolar mas a la empresa privada si luego va a chantajear al estado cuando la investigación de su fruto.

Er_Pashi

En definitiva, que lo que están pagando los enfermos de Hepatitis C que pueden tratarse con Sovaldi no es tanto la compensación de lo que costó hacer la investigación, ya que gran parte fue financiada con fondos públicos, sino lo que le costó a Gilead hacerse con Pharmasset. Puesto que el precio se establece no en función del valor actual de la empresa sino del beneficio futuro esperado, es precisamente esto último lo que están pagando los enfermos.
Mercado libre, dicen.

ogrydc

Los medicamentos deben quedar fuera del sistema de patentes. Es la única solución.

BiRDo

#9 Eso acabaría con toda la investigación privada cuyo único ánimo es el de lucro.

Ramanutha

Libertad de empresa en un marco económico y legal justo. El control no tiene que ser estatal, tiene que ser por sometimiento a las leyes que regulan los abusos.

D

#1 no hace falta control de empresas, si no hacer medidas alternativas.

Por ejemplo, sube el presupuesto de investigación universitaria por digamos un mil por ciento, crea empresas universitarias, deja que investiguen, y que lo que generen lo cobren a un precio asequible.

Pueden hacer convenios con las empresas existentes para investigar, pero siempre quedándose los derechos la propia universidad.

Te cargas toda esta especulación.

wanakes

#3 no has leído el artículo, ¿verdad?

gonas

#3 Para que invertir en investigación, si luego se puede embargar la patente.

De PP productions "Riesgo publico, beneficio privado" a Podemos productions "Riesgo privado, beneficio publico".

El beneficio ha de ser para quien asume los riesgos. Tan injustas son las privatizaciones como las expropiaciones. Y lo peor de todo es una privatización después de una expropiación, porque consigues que todo acabe en manos de sinvergüenzas.

Vattenfall

Mariana Mazucato ¿Por qué el gobierno no se hace a un lado y deja que el sector privado —los "verdaderos revolucionarios"— innoven? Es la retórica que se escucha en todas partes y Mariana Mazzucato quiere disiparla. En una charla enérgica, muestra cómo el Estado —que muchos ven como un lento y torpe gigante— en realidad es uno de los actores que más riesgos apasionantes asume y un factor de creación de mercados. http://www.ted.com/talks/mariana_mazzucato_government_investor_risk_taker_innovator?language=es

Orgfff

Los que no tengan dinero, disuélvanse.

nitsuga.blisset

Relacionada: Sovaldi, 400 miligramos Sovaldi, 400 miligramos

Hace 9 años | Por --405621-- a eldiario.es

Cehona

Que inventen ellos.

A

Ya he visto varios artículos similares y me llama la atención que nadie haya indagado un poco:
a) Los investigadores Liotta y Schinazi fundaron Pharmasset como una star-up de la Universidad en la que trabajaban para llevar más allá las investigaciones básicas que realizaban en dicha universidad.
b) La tecnología inicial que permitió descubrir el medicamento en cuestión, el Sovaldi, fue licenciada por la universidad de Emory a Pharmasset y no menciona dicho producto; esto es, las patentes originales daban beneficios a la universidad y fue la compañía la que, en base a ese conocimiento previo, encontró el Sovaldi (lo que se conoce como "desarrollo de producto").
c) La universidad, por todo, ello se lleva un porcentaje de royalties y también se benefició de la venta de la cartera de Pharmasset a Gilead
d) Schinazi tiene además un CV impresionante, habiendo participado en la creación de 5 empresas cuyos productos son ampliamente conocidos como antivirales y que, al igual que en el caso de Pharmasset, genera patentes que luego sus empresas desarrollan como productos.

Dicho todo esto, también hay que tener claro que la investigación, como es el caso concreto, puede ser financiada de forma pública si luego esto genera empresas como la del caso... ya que dichas empresas con su actividad generan retornos al mismo gobierno que ha financiado la investigación original. Es una estrategia con la que se puede o no, estar de acuerdo pero también válida.

Otra cosa muy diferente, sobre la que tengo sentimientos encontrados al respecto. es el debate sobre si el producto concreto tiene un precio excesivo y se trata de una maximización de los beneficios injustificada. O sobre si el sector de desarrollo y comercialización de productos farmacéuticos no debería estar en manos privadas. Pero dado que el artículo trata sobre la financiación pública y empresas privadas, he creído interesante comentar lo que pongo más arriba.

Fuentes:
http://news.emory.edu/stories/2012/03/tech_transfer_highlights/campus.html
http://center.ncet2.org/index.php?option=com_resource&controller=article&article=114882&category_id=2&Itemid=0
http://www.wikinvest.com/stock/Pharmasset_(VRUS)/Emory%20University
etc.

J

La afirmación "Hasta aquí el clásico ejemplo de libro de economía que demostraría la eficiencia de la investigación aplicada privada: centro de investigación privado + iniciativa empresarial = medicamento que salva vidas" es un auténtico insulto a la realidad.
Si esto fuera cierto, entonces no habría ni VIH ni prácticamente ningún cáncer, y la realidad en la que vivimos justamente nos muestra que la iniciativa privada simplemente elabora medicamentos que alargan la vida a costa de enganchar al susodicho. Obviamente la complejidad de todas estas enfermedades es considerable, pero en el caso del VIH sale mejor enganchar a un paciente de por vida que liberarle... y de hecho el día que alguien se aventure a comercializar una vacuna del VIH (cuando eso sea posible claro)... ¿a qué precio lo hará? Si el precio de curar la hepatitis C es el que estamos viendo ahora... entonces el VIH... ¿cuánto?

D

Ministros del PP = ministros de la muerte

F

Me guataría hacer un par de apuntes.

En primer lugar creo que la investigación biomédica debería ser 100% pública y a base de acuerdos internacionales (no cada país investigando por su cuenta) al estilo del CERN o similares.

Por otra parte los argumentos económicos del artículo me parecen como poco ingenuos, las cifras pueden ser ciertas, pero obvian un detalle, este medicamento puede haber costado X, pero todas las investigaciones realizadas sobre curas de la heptatitis C que no han llevado a nada tiene un coste muy distinto, y mientras la empresa que las realice sea privada, querrá rentavilizarlas todas con los resultados positivos de una, es una fórmula aplicable a cualquier área de investigación, si quiero desarrollar un veículo autónomo y desarrollo 5 proyectos para hacerlo posible (da igual si sucesivos o simultaneos) cuando lo consiga tendré que rentavilizar todo el dinero invertido en el conjunto de los proyectos, como digo esto en el caso de la farmacología es una putada, pero así es como funcionan las empresas privadas

C

#52 Es que el problema es que esas investigaciones que no han llevado a nada, igual que la que ha llevado a algo, la ha pagado el Estado. Eso hace que el ejemplo sea todavía más sangrante.

D

A mi lo que me parece de risa es que el gobierno no prefiera gastarse los 25.000 euros que costaria el tratamiento que segun dicen es efectivo en mas del 90-95% de los casos antes que tener que estar tratando a esos pacientes hasta que mueran. EN muchos casos teniendo que hacer antes transplantes que cuestan mas de 100.000 euros, hospitalizaciones que le cuestan una burrada, otros medicamentos no tan caros pero que tendran que pagar durante años....25.000 euros puede parecer una burrada pero si lo comparamos con otros gastos medicos de verdad que no es tanto. Estan pagando operaciones de cambio de sexo, inseminaciones in vitro....