Hace 3 años | Por ANAYO a abc.es
Publicado hace 3 años por ANAYO a abc.es

Otra recién nacida, también prematura extrema, sufre secuelas y necesita una sonda permanente con oxígeno después de que se le suministrara Propofol en lugar de suero alimenticio.

Comentarios

T

#22 La redacción es perfectamente comprensible.
CC a #12

T

#15 ¿Que esperas de alguien que lo primero que ha hecho ha sido plasmar la atención sobre el sexo del profesional? Está claro que ha sido un error fragante de procedimiento, por lo que yo llamo "inercia laboral" en lo que acabas haciendo las cosas como las haces siempre, sin fijarte, porque en el cajón que coges el producto siempre está ese medicamento (En este caso), o lo que sea.

pedrobz

#25 Mucho me temo que la justicia no aplastará a los verdaderos responsables. Caerá el peso sobre quién lo hizo físicamente, pero no quién en última instancia era responsable. Como contratar a un sicario para matar a alguien, el peso de la justicia caerá sobre el sicario, pero quién lo contrató se irá de rositas.

Esta noticia huele negligencia de jefe que tira para atrás. O contrató a incompetentes o contrató a competentes pero les apretó de mala manera. Sí eran incompetentes, serían baratos, el jefe lo sabría pero contrataría de todos modos porque "sobre el papel" son buenos, y demuestra tu lo otro. Sí eran competentes, o los pone a currar más horas que un reloj (con el cansancio y falta de concentración asociados) o les pone tantas tareas que tienen que ir veloces como chinos donde si pierden 2 segundos los despiden, haciendo tareas que deberían hacer 3 personas (se ahorran 2).

Buena suerte a las familias, la van a necesitar.

e

#45 En que te basas para presuponer negligencia del jefe sobre el despiste de la enfermera?
Lo siento, pero lo mas probable es que sea la enfermera la responsable, a la cual le pueden quitar la licencia para ejercer. Algunos no dejan la lucha de clases ni un minuto.

HimiTsü

#45 Causa cierta " sorpresa " ( y no te niego que indignación ) cuando en los congresos, los cursos... se oye hablar de servicios " Pata Negra ".
De UCIs de Primera, de Segunda y de Tercera... y te aseguro que en este caso no lo digo por orgullo. Lo digo con profunda aflicción. Y con muchísima pena / y algo re rabia / Vaya putada. Vaya MIERDA !! (*) Edo.: Zelako HankaSartze

r

¿Hubo otro caso hace un año?
Igual hay que empezar a poner etiquetas gordas de colores (si no están puestas)

antares_567

#13 lo están. De hecho estimó que la noticia es errónea y que de lo que dice el abc a la realidad hay un trecho grande. ¿Que es una sonda permanente de oxígeno? Yo soy sanitario y ni idea

Mofetaa

#16 Las sondas son para alimentar o administrar fármacos, no?

antares_567

#20 Directamente de la DRAE: "Instrumento que se introduce en un cuerpo para explorar alguna de sus partes o extraer o introducir sustancias". Nunca he escuchado la palabra sonda en contexto de ventilación u oxigenación más allá de la sonda de aspiración de secreciones. No sé si quiere referirse que el niño está intubado o que requiere de gafas nasales. En todo caso, raro, raro, raro. O cagada muy grande o la realidad es otra.

l

#24 Fue bastante recordado el caso de Ryan, en una epidemia de Gripe A su madre murio y lo sacarón. Una auxiliar primeriza, no sé si el primer dia, metio alimento nasogastrico, por una via intravenosa.
No se que paso en este caso.
En España, tambien hubo unos caso de asesinato que inyectó por via intravenosa oxigeno de la manguera, no era de una jeriguilla tenia una cantidad exagerada que era evidente en la autopsia.

Para segun que cosas, deberian utilizar poka yokes, de forma que no se pueda echar lo nasogastrico en intravenoso, al reves supongo que es inocuo.

#23 Entonces como en caso de Ryan.
#27 Hay cosas que se podrian hacer, o como dosis exageradas por confusion, un sistema informatico deberia avisar cuando las dosis son exageradas. Pero el riesgo 0 no existe.

antares_567

#37 Correcto. Paso en el pasado, pero lo que paso es que pusieron nutrición entéralo (de la que se pone a estómago) intravenosa a un niño. Se formó tal follón que cambiaron la normativa. Los enganches se cambiaron de tal manera que no actualmente es imposible enganchar el bote de nutrición a la vía. Además vienen identificados por colores diferentes para que te des cuenta.
Por otro lado, la nutricion par entéralo es un tipo de tratamiento muy específico, me resulta raro que la equivocación sea esa.

Me atrevo a elucubraciones y creo que el dilema y el problema es el uso de propofol. Que por lo que he leído (no soy pediatra) no se debe usar en menores de 1 año, por lo que el hallazgo de niveles de propofol en sangre sería algo inadecuado. Porque si no es así no lo entiendo. Usar anestésicos para sedar a pacientes inestables, incubados, en UCI o en reanimación es algo habitual y no sería ese un error.

Esto es como las noticias que salen de vez en cuando de “entro por una apendicitis y le cortaron las piernas”. Que es cierto, pero lo que no te dicen es que le cortaron las piernas por isquemia en miembros inferiores por el uso de adrenalina en el contexto del shock séptico por la apendicitis.

A

#13 el "suero alimenticio" (imagino por contexto que es nutricion parenteral) viene en bolsas anaranjas para protegerlo porque la luz UV lo estropea, y la manguera por donde pasa también lo es. Son bolsas de bastantes ml, mientras que el propofol viene en frascos pequeños, no mas de 50ml..

Me parece dificil confundirlo, hay que ser muy muy poco observador.

elpayito

#38 Imagino que tendría una bomba de jeringa conectada a una sonda nasogastrica, un bebé pequeño puede tomar 10 o 20 ml. Además sumamos que el propofol es blanco, parece leche. No se si alguien preparo propofol en un jeringa de infusión y la dejó al lado de una de leche artificial pero es lo que se me ocurre. Un desgracia en todo caso.

A

#61 la sonda nasogastrica va a rosxa y la de intravenoso a presión. Para confundirlas hay que obviar eso...

c

#13 hace años, en ferrol, una enfermera le puso la eparina de la madre al bebé, que murió.

marisa.r

#42 de esto me acordé yo justamente... Qué triste.

blockchain

y el gilipollas tiene el dedo metido en el culo

editado:
Las ediciones de los comentarios para recoger cable son también bastante miserables

HimiTsü

" Pointing and Calling "
Nunca deberías llevar a cabo una acción en un lugar como un intensivo, sin asegurarte primero de lo que vas a hacer.

c

Una terrible desgracia.

Cuántas horas llevaba trabajando la enfernera y en qué condiciones?

bubiba

#54 lo es. Un fallo injustificable porque ha habido una cadena de errores hasta llegar al bebé

txutxo

Tiene que ser la ostia de fuerte ser el autor del error. Lo siento también por esa persona. Lo que no es normal es la cantidad de gente que va rotando con las bolsas de trabajo enviándoles a un sitio, luego a otro, después a otra unidad, luego a la de allí, la de aquí ... así no hay puta forma de centrarse en un trabajo determinado. Imagino que habrá muchos más errores que por fortuna no tienen estas consecuencias.

D

#29 esto no puede ser error de una única persona

A

#29 ni te imaginas cuantaa veces al dia se puede estar a punto de liar parda (o se lia pero se soluciona) en una UCI

Yomisma123

#46 Como en cualquier trabajo.
Solo que en una UCI hablamos de vidas.
Mi mayor respeto a todo el personal sanitario

D

#46 En mi empresa (donde somos casi todos ingenieros industriales, informáticos o telecos), hablamos muy a menudo, entre bromas, de lo mucho que nos sorprende que le des al interruptor y se encienda la luz, o le des al grifo y salga agua. Si en una UCI, donde hay vidas humanas en juego, los de fuera no podemos imaginar cuanto se lia... estoy seguro que quien no sea ingeniero, no puede ni remotamente imaginar el milagro que es que le des al interruptor y se encienda la luz, casi siempre.

editado:
milagro en el sentido de que todo falla todo el tiempo y todo el mundo se equivoca todo el tiempo, y en todos los puntos de la cadena que existe de tecnología entre que le des al botón y se encienda la luz.

A

#70 siempre lo pienso. Una cosa relacionada relativamente con lo que comentas:
He hecho una reforma en casa. Pequeña, relativamente sencilla y sin grandes filigranas. Ha durado una semana y tenían las directrices super bien marcadas (lo medito todo mucho y lo dejo claro). Pues he tenido que corregirles la colocación de varios enchufes, de azulejos torcidos (poco, pero torcidos) etc etc. El ultimo dia no estuve por la casa. Pues consiguieron liarla y han tenido que venir a arreglarlo.
Pues me imagino que elevarlo a la obra de un edificio, multiplicaría los errores a la enésima.

z

#29 la ostia de fuerte tiene que ser ser los padres de la criatura...

txutxo

#71 desde luego, faltaría más. Sólo que me he puesto en la piel de la persona que ha cometido el error. Probablemente no dormirá bien nunca más.

Cantro

#35 cuando veo un comentario que es una gilipollez contra todo sentido común hago la comprobación pertinente.

ANAYO

#50 Ya está en ignore

p

...al confundir el suero alimenticio con un anestésico...

Más bien fue al revés, ¿no?

D

Aunque errores pasan de toda la vida, no os da la sensacion que con todo este tema del COVID ¿Hay mucha dejadez a la hora de trabajar en general en temas sanitarios, funcionarios etc...?

arrestenbrinker

#58 No voy a entrar en si el o la enfermero/a de la noticia cometió el error por dejadez o no, pero pienso que precisamente lo que no hay es dejadez en el sector sanitario con "este tema del COVID". Dejadez la hay por parte del gobierno en no procurar tener los suficientes y necesarios efectivos y a causa de esto los que están trabajando en el sector están haciendo muchísimas horas, turnos interminables y esto conlleva cansancio y confusión. Pero no dejadez.

D

Muere o sufre secuelas permanentes?

#2 son dos bebes

D

#4 #3 ok, entonces la entradilla es confusa!!

s

#2

y

#2 Morirse es permanente, pero si eran dos

bubiba

#11 precisamente la formación en España de los enfermeros es muy alta. Aquí es un grado y en muchos países una FP. Errores así lo cometen hasta médicos titulados

anor

La medicina es terrorífica, no suelo por los errores que algunas veces comete sino también por las soluciones a lsus errores que da

anor

..
..

D

Los protocolos cuando empiezas son un coñazo pero cuando llevas un tiempo aprendes que son necesarios. Muchos errores en esa unidad para que esto pase.

crysys

#49 Ni la luz del sol. A diferencia de ti, soy reptiliano.

obmultimedia

pobres padres, estaran destrozados por esa negligencia, espero que tomen medidas legales.

D

Trabajan como autómatas y no es un trabajo en el cual mandas un envío a Palencia en vez de Valencia, parece que hay una cadena de errores que no se pueden repetir de ninguna manera

U

Algo así pasó hace unos años, de verdad que no me entra en la cabeza, en estas cosas no debería haber errores . Debería revisarse en situaciones así todos un millón de veces.

m

#27 en informaticá estan las code reviews, y 4 eyes checks para filtrar errores. No hay algo parecido en la sanidad ?

A

#27 se llegó a cambiar el enfanche para que fuese físicamente imposible administrar uno por el otro (uno va a presion y el otro a rosca, y las jeringas de rosca suelen ser moradas en vez de blancas o transparentes). A raiz de ese caso. Por cierto, la enfermera acabó suicidándose... Muy triste

D

Aplausos a las ocho.

Puño_mentón

#7 reportado y al ignore, a ver si te banean pronto, buenas noches

Kichito

La mejor sanidad del mundo.

D

Al percatarse del «error farmacológico»...

Un gran eufemismo para "enfermera pasmada". Porque sí, hay pocas probabilidades de que sea un enfermero.

D

#5 El tonto mira al dedo.
Esa aclaración no es la cuestión. Solo sirve para ahorrarme el comentario irrelevante sobre la responsabilidad de esta negligencia.
cc #6

Trigonometrico

#5 Esa guerra la empezaron las feministas. Aunque es cierto que en esta noticia no parece adecuado incitar a ella.

blockchain

#59 normalmente un miserable lo es en todos los aspectos de su existencia .

PD al final voy a tener que darle la razón a los que cien que hay que ver cuando se ha registrado un usuario, es común el que está gentuza lleve sólo días con ese usuario...

Verdaderofalso

#6 mi hermano nació de la mano de un matron ya hace unos cuantos años cuando era una mínima minoría

Cantro

#6 no pierdas el tiempo con un sept 2020

ANAYO

#31 Me he dado cuenta después. No falla

Aryvandaar

#6 a mi mujer también, para que conste.

thorin

#6 Monoman es un "En menéame desde septiembre de 2020".

Vamos, un troll multibaneado.

D

#1 el tonto, la linde...

D

#10 Sin duda, de la enfermera que no tenía ni puñetera idea, se la pelaba, o no atinaba a leer y dejó pasar toda esa cadena de errores. De la cual es directamente responsable por cierto.

Vosotros seguid disculpando la contratación de gente sin la formación adecuada o con turnos draconianos que estas cosas seguirán pasando...

crysys

#11 #10 No hay caja. Si dejas el preparado en suero salino, que es lo habitual, hay una bolsa transparente con un garabato a rotulador indeleble en el mejor de los casos.

No teoriceis de lo que no sabéis.

D

#47 No has visto un gotero delante en tu vida.

ANAYO

#47 De la noticia: "A pesar de que las CAJAS del suero alimenticio y el anestésico son parecidas y eso pudo motivar el error, el abogado bilbaíno Carlos Gómez Menchaca, que representa a los padres de las prematuras, ha asegurado de que se trata de un fallo «absolutamente injustificable».

crysys

#54 Y de tu comentario "la persona que se lo suministró". Hablaba de eso.

XavierGEltroll

#1 tu coment es repugnante.